作為國家、浙江省級醫保支付方式改革試點市，今年初以來，金華將全民安心醫保城市作為民生保障數字化改革重大項目推進，聚焦百姓看病就醫的“關鍵小事”，謀劃推出“安心醫保支付”應用，初步應用成效獲得國家、浙江省醫保局充分肯定。

　　“改革首先要關注的是需求。長期以來，在原傳統的住院按定額、門診按項目、康復治療按床日支付的方式下，醫院主動控制醫療費用動力不足、意識不強，過度檢查、過度用藥、過度診療等行為較為常見，‘大處方’和‘套餐檢查’等現象普遍存在。”金華市醫保局黨組書記周燕祥說，這些行為不但對疾病診治沒有幫助，還增加了老百姓看病就醫負擔，浪費了醫療資源和醫保基金，亟須找到“良方”破解。

　　醫保支付在整個醫療衛生領域起著基礎性和重大牽引作用。金華以此為突破口，圍繞三張清單（改革、需求、場景）要求，在數字政府—浙里三醫聯動—浙里醫保跑道上，按照“V”字模型建設“安心醫保支付”應用場景。該場景貫通各級醫保、財政、衛健委和市縣鄉三級醫藥機構等部門，梳理歸集5200余項數據、26個數源系統，實現數據共享，由醫保部門牽頭衛健、財政、市場監管、人社、公安、稅務、醫藥機構等協同部門進行任務分解，形成聯動改革。

　　目前，金華在全國首創住院“病組點數法”支付機制和康復治療“PDPM分組床日”支付機制，在浙江首創門診“APG點數法”支付機制，從而在國內率先構建起覆蓋住院、門診、康復等多元閉環支付體系。該應用場景以此為基礎，引入住院DRG、門診APG、康復PDPM三個國際前沿的分組打包工具，將金華歷史上2~5年海量的群眾看病就醫費用數據，按照疾病相似、費用相近規則，運用大數據分組打包，每組計算平均價格，醫保以此為打包價事先公告，醫療機構在保障醫療質量的前提下控制成本就能取得結余獎勵，從而倒逼醫療機構增強促進合理治療的內生動力，實現醫保基金精細化管理。

　　應用場景實現了三個新突破：重塑了醫保定價規則，大數據精準找到醫保基金支出、醫療機構收入和百姓就醫負擔三者間的平衡點，改變了原有人為定價方式。重建了醫保支付流程，醫療機構申報病案和費用，醫保部門依托DRG、APG、PDPM等先進工具進行病案分組、點值分配和醫保支付。重構了醫療發展模式，在確保醫療質量前提下，注重成本控制，規范醫療行為，從而促進醫療健康可持續發展。

　　應用場景運行以來，群眾就醫負擔大幅減輕，過度醫療現象得到有效遏制，累計減負6.83億元。醫院收入結構也在不斷優化，實現“一升三降”，服務收入上升5.2%，檢驗檢查下降0.72%，藥占比下降1.92%，百元耗材下降4.75元。醫保基金支出更加精準可控，預計年度增長率可從20%下降至7%左右，2021年僅市本級門診基金預計可節省8880.98萬元。

分享讓更多人看到